APPLICATION FOR THE NATIONAL ALLIANCE

Elección del Nivel de Cuotas Mensuales

El solicitante debe indicar su nivel de cuota en el espacio de abajo, eligiendo un valor entero en dólares (mínimo: 10$ al mes) tan alto como le permitan sus medios. Un miembro puede elegir pagar sus cuotas cada mes o con tantos meses de antelación como desee (por ejemplo, cuatrimestral o anualmente).

Cantidad de cuotas mensuales:______________

¿Podemos dar tu nombre y dirección/teléfono a un miembro de confianza en tu área?

?  Sí          ?  No

¿Fuiste contactado o informado sobre la National Alliance por un miembro?

?  Sí          ?  No

Si la respuesta es “sí”, ¿cuál es el nombre del miembro? _________________________
Si la respuesta es “no”, ¿cómo conociste la National Alliance? ____________________ ______________________________________________________________________

Nombre y Apellido(s) ___________________________________

Calle _________________________________________________

Ciudad ____________________ Estado _________________ Código postal _______

Fecha de Nacimiento ___________ Sexo ________ Estado Civil ________________

Ocupación _____________________________________________

Teléfono _______________________


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Hillsboro, WV 24946  USA
 
Internet: www.natall.com  -or- www.natvan.com